熊继柏用温胆汤 熊继柏教授从寒热错杂辨治脾胃病经验

2019-02-24 - 熊继柏

熊教授认为,胃脘痛病因虽多,如寒邪客胃、饮 食伤胃、情志刺激、药物损害、劳倦过度等,然其辨治 不外虚实两端。实证胃痛,其主要病机责之于土木失 调,气机不畅;虚证胃痛多为脾胃虚寒或胃阴不足。 l 实证胃痛 实证胃痛以病程短,发病急,痛势剧而胀痛拒按 为特点。

熊继柏用温胆汤

一般而言,肝胃气滞,食滞胃脘之胃痛多属 实证。盖肝气宜调畅,胃气喜和降,故治胃脘痛之实 证当以调理气机为大法。熊教授常用四逆散为基本 方以疏肝和胃、调理气机,方中柴胡疏肝气,枳实降 浊气,二者升降相伍,调气行气,除痞消滞;芍药配甘 草一则酸甘化阴,制理气药辛温之性,以防耗气伤 阴;-N 舒挛缓急定痛。

熊继柏用温胆汤

现代药理研究证实,柴胡、枳 实有明显增强胃排空及小肠推进功能的作用r】],白 芍、甘草具有抗炎及缓解平滑肌痉挛作用[2],4药互 配,则共奏疏肝和胃,调理气机之功效。

1.1 肝胃气滞型:本型临床最为常见,多见于浅表 性胃炎、胃神经官能症患者,病由肝郁气滞,横逆犯 胃,胃失和降所致。主症:胃脘胀痛,痛连两胁,胸闷, 暖气频作,善叹息,每因精神紧张或情志不畅而诱 发,舌质淡红苔多薄白,脉弦。

熊继柏用温胆汤

治法:疏肝理气,和胃 止痛。主方:柴胡疏肝散合金铃子散加减(柴胡10 g, 枳实15 g,白芍12 g,陈皮10 g,香附10 g,川I芎1O g,玄胡10 g,川楝10 g,甘草6 g),临证时常酌加广 木香、郁金、青皮、台乌之类。暖气频作者并可加入旋 覆花、代赭石。脘胀较甚者,并可配服木香顺气丸。

案例 患者,女,47岁。1998年5月10日初诊。 反复胃脘部胀痛2个月。刻下症见:胃脘胀痛不适, 连及右胁下胀痛,暖气则舒,情志不畅则胀痛发作较 甚,舌淡红苔薄白,脉弦。胃镜检查:浅表性胃炎。予柴胡疏肝散合金铃子散加减:柴胡10 g,枳实15 g, 白芍10 g,陈皮10 g,香附10 g,川I芎6 g,玄胡10 g, 川楝10 g,广木香6 g,甘草6 g。

连服7剂,胀痛减 轻,守上方续进14剂,诸症消失。改用木香顺气丸善 后。

1.2 肝胃郁热型:本型多见于胃、十二指肠球部溃 疡活动期患者,病由肝郁气滞,郁而化火,形成郁热。 主症:胃脘痛而胃中有明显灼热感,伴口苦反酸,舌 红苔薄黄,脉弦数。治法:疏肝泻热,理气止痛。主方: 四逆散、化肝煎合左金丸(栀子10 g,丹皮10 g,白芍 10 g,陈皮8 g,青皮10 g,泽泻10 g,浙贝母10 g,黄 连3 g,吴茱萸2 g,瓦楞子10 g,柴胡10 g,枳实15 g,甘草6 g),便秘者可加大黄通腑泻热;反酸明显者 加乌贼骨以和胃制酸;痛甚者合用金铃子散加强理 气止痛之功。

案例 患者,男,32岁。1999年7月5日初诊。 因工作关系经常在外就餐、饮酒。诉胃脘部灼痛2 年,胃镜示:十二指肠球部溃疡(活动期,Hp阳性), 服用雷尼替丁、洛赛克等药,疼痛可暂时缓解。此次 因大量饮酒后发病,症见:胃脘部灼热感,疼痛较剧, 胀满不适,口苦,口干喜饮水,大便不结,舌红苔黄, 脉弦数。

予化肝煎合左金丸再加四逆散:栀子10 g, 丹皮10 g,白芍10 g,青皮10 g,陈皮10 g,泽泻1O g,浙贝10 g,黄连4 g,吴茱萸2 g,柴胡10 g,枳实15 g,甘草6 g。

药进4剂,灼痛大减,原方再进1O剂,诸 症明显减轻,苔薄脉弦。改拟柴胡疏肝散合左金丸巩 固疗效,并嘱戒酒,禁食辛辣。1年后随访,原病未 发。

1.3 湿热食浊阻滞型:本型多见于胆汁反流性胃 炎、慢性浅表性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡患 者。主症:胃脘嘈杂,胀痛,痞闷不适,嗳腐吞酸,恶心 欲呕,舌淡红苔厚腻,脉滑。治法:清湿热、祛食浊、行 气止痛。

主方:四逆散合越鞠丸(苍术8 g,香附10 g, 川I芎10 g,栀子10 g,神曲10 g,柴胡10 g,枳实15 g,白芍10 g,甘草6 g)。食滞较显,脘胀恶食者加炒 麦芽、山楂、炒菜菔子以消食导滞;呕吐者加法半夏 降逆止呕;脘胀较甚者,加厚朴、木香理气除胀,或选 用枳实导滞丸。

案例 患者,男,38岁。1999年8月5日初诊。 胃脘胀痛半月,嘈杂,反酸,痞闷不适,不欲食,舌淡 红苔腻微黄,脉滑。

胃镜检查:胃窦部糜烂性胃炎。予 越鞠丸合四逆散加减:苍术6 g,香附10 g。川芎8 g, 栀子6 g,神曲10 g,柴胡10 g,枳实10 g,白芍10 g, 煅瓦楞子10 g,甘草6 g。连服7剂,疼痛缓解,守上 方加炒麦芽15 g,再进15剂,诸症消失。随访至今, 未见复发。

2 虚证胃痛 虚证胃痛以病程长,起病缓慢,反复发作,痛势 绵绵而喜按为特点。多因素体睥胃虚弱,或劳倦伤 脾,或久病不愈,损伤胃阴,或用药不当,日久损伤脾 胃所致。治宜补虚为主。由于脾胃中土之虚则运化失 职,往往又可夹杂壅滞,形成虚中夹实之证,又当虚 实兼治。

2.1 胃阴不足型:临床上慢性萎缩性胃炎患者多属 此型。主症:胃脘隐隐灼痛,多饥而少食,口燥咽干, 大便干,舌红少苔而乏津,脉细。治法:甘凉益胃,养 阴生津。主方:益胃汤合芍药甘草汤加减(沙参20 g, 麦冬20 g,玉竹15 g,生地15 g,白芍20 g,石斛12 g,甘草10 g)。

胃酸少者加乌梅、山楂酸甘化津;疼痛 明显者合金铃子散(川楝、玄胡)行气止痛;便秘者加 玄参以增水行舟,若脘中气滞者,可加少许陈皮、砂 仁以防滞气。

案例 患者,女,42岁。1991年2月4日初诊。 胃脘部隐痛4年余。诉胃脘部隐隐作痛,时易饥饿但 又不欲食,咽干口燥,形体逐渐消瘦,舌质红而无苔, 脉细。曾服多种中、西药物,疗效不佳,疑为绝症,先 后2次胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎。

即予益胃汤合 芍药甘草汤加味:沙参30 g,麦冬30 g,玉竹15 g,生 地15 g,白芍20 g,石斛12 g,川楝子10 g,甘草10 g。药进15剂,疼痛逐渐缓解,舌上已见少许薄苔,守 方再进2月,舌苔渐增,舌质转为淡红,饮食明显增 进,胃痛、善饥诸症悉除,体质随之增强。

2.2 脾胃虚寒型:多见于久病、年老体虚者,凡胃病 日久不愈,反复发作多致此证。主症:胃痛绵绵不休, 隐隐作痛,喜温喜按,饥则痛甚,食后则缓,或反吐清 水,食少便溏,神疲倦怠,面色少华,手足不温,舌淡 苔白,脉虚弱。

治法:温中健脾,和胃止痛。主方:小建 中汤合理中汤(白芍15 g,桂枝6 g,白术10 g,党参 20 g,干姜6 g,炙甘草6 g,饴糖适量送服),恶心欲 呕者加小半夏汤(法半夏、生姜);亦可选用香砂六君 子汤加干姜以健脾温中止痛。

案例 患者,男,50岁。2000年5月3日初诊。 反复胃脘部胀痛10年,先后服用过雷尼替丁、胃必 治等西药,但仍反复发作,现胃脘部隐痛且胀满不 适,食少便溏,神倦乏力,面色无华,舌淡红苔薄白, 脉细。

胃镜检查:① 慢性浅表性胃炎;② 十二指肠球 部溃疡。予香砂六君子汤加干姜内服:党参15 g,炒 白术10 g,茯苓15 g,陈皮10 g,法半夏10 g,广木香 6 g,砂仁6 g,干姜6 g,台乌10 g,炙甘草6 g。连进 15剂,症状大减,饮食增进,续以香砂六君子汤调治 1月,症状消失。

熊教授常说:“中医的精髓在于辨证施治,辨证 务必精细准确,施治必有主法主方”。本文上述胃脘 痛诸症,仅是临床随诊的常见之证,其实胃脘痛尚有 许多特殊个案,均以辨证施治而取良效。诚为张仲景 所训“知犯何逆,随证治之”耳。

参 考 文 献 1 王振华,吕立生.中药胃肠通治疗胃肠功能紊乱.新消化 病杂志,1997,5(7):448.

2 胡忠智,蔡小玲.芍药甘草汤组方规律的探讨.上海中医 药杂志,1996(11):26.

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