糖皮质激素禁忌症 巨细胞动脉炎中糖皮质激素并发症的预防

2019-01-02 - 糖皮质激素

糖皮质激素是巨细胞动脉炎(GCA)治疗的一线药物。GCA患者通常需要长期使用糖皮质激素治疗,可能会产生许多不良反应,这取决于剂量和治疗的持续时间。近几十年来糖皮质激素在GCA患者中的使用趋势为累积剂量和更长的暴露量。

糖皮质激素禁忌症

在糖皮质激素治疗GCA报道的常见不良事件(AE)包括骨质疏松症,高胆固醇血症,高血压,后囊下白内障,感染,糖尿病,库欣斯外观,肾上腺功能不全和骨无菌性坏死。患者和风湿病学家认为最令人担忧的AE包括体重增加,心理影响,骨质疏松症,心脏代谢并发症和感染。

糖皮质激素禁忌症

目前的挑战是通过给予最大量的糖皮质激素治疗以最大限度地控制GCA,然后预防复发,尽可能降低糖皮质激素相关AE的最小治疗剂量,从而使益处与风险比率最大化。本篇文章讨论关于GCA患者长期使用糖皮质激素相关的安全性问题以及预防糖皮质激素相关并发症的治疗策略。

糖皮质激素禁忌症

长期应用糖皮质激素治疗的并发症

骨质疏松:糖皮质激素诱导的骨质疏松症是由于糖皮质激素对成骨细胞和破骨细胞的直接作用,包括与成骨细胞的增殖和活性的降低(至少在初始治疗阶段)增加破骨细胞活性。骨保护素活性通过骨保护素配体(OPG-L)的反式激活和OPG的反式阻抑,改变了OPG-L / OPG比例以促进骨吸收。

糖皮质激素禁忌症

此外,通过抑制OPG和增加核因子κB配体受体激活物的表达,糖皮质激素可以降低破骨细胞的凋亡。此外,认为破骨细胞活性通过糖皮质激素诱导的肠钙吸收减少和尿钙排泄增加间接增加。

高血糖:长期使用糖皮质激素治疗也可导致高血糖,并因此增加患糖尿病的风险。糖皮质激素通过糖异生的酶(如葡萄糖-6-磷酸酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶)的反式激活增加葡萄糖合成;糖皮质激素介导的糖原合酶激活导致肝脏糖原蓄积增加。

感染:在糖皮质激素治疗过程中,感染的风险增加,这是由于对先天免疫系统和后天免疫系统的阻遏和反转录效应介导的免疫抑制作用。此外,糖皮质激素治疗导致中性粒细胞对上皮细胞单层的粘附性降低和中性粒细胞计数增加。

肾功能不全:长期使用糖皮质激素治疗也会导致肾上腺功能不全,一旦停用糖皮质激素治疗,肾上腺就不能产生足够的皮质醇。这种情况发生时作为外源性糖皮质激素对下丘脑-垂体轴通过两个反式阻抑和非基因组作用[负反馈效应的结果。抑制在丘脑前部的水平导致产生促肾上腺皮质激素释放激素的抑制,因此,促肾上腺皮质激素(ACTH),导致肾上腺皮质发育不全,萎缩。

治疗方法

预防,监测和治疗糖皮质激素相关并发症对GCA的治疗至关重要。已经研究了不同的糖皮质激素给药方案,包括高剂量静脉注射糖皮质激素,目的是减少糖皮质激素相关的副作用。这种方法的基本原理是利用糖皮质激素的非基因组效应降低炎症迅速减少随后的口服糖皮质激素,其基因组的影响负责不利影响。

骨质疏松:生活方式干预以减少风险为骨质疏松症包括体育锻炼(包括负重锻炼和力量训练),戒烟,限制酒精摄入和维持充分的饮食钙摄入。所有接受糖皮质激素治疗的患者都应该在没有禁忌症的情况下接受骨保护治疗。预防性治疗应该包括钙和维生素D的补充。用的抗骨质疏松的治疗,例如二膦酸盐和特立帕肽骨折的预防可以被指示,这取决于糖皮质激素剂量和实际骨折风险。建议糖皮质激素治疗期间骨矿物质密度的定期监测。

高血糖:用糖皮质激素治疗期间为糖尿病的危险性依赖于治疗,治疗的长度和绝对剂量。患者相关的风险因素包括遗传倾向,年龄,肥胖和慢性炎症。推荐的生活方式干预包括体重减轻,健康饮食和适当的运动。之前的血糖监测和治疗期间每3个月,建议接受糖皮质激素谁拥有治疗前糖尿病或糖尿病前期应仔细监测。

感染:预防接种应根据EULAR和用于患者的国家指南与自身免疫性炎症性风湿病。强烈建议所有患者接种流感疫苗和肺炎球菌肺炎疫苗,但只有在免疫抑制程度较低的患者中才应考虑针对带状疱疹的疫苗。应立即开始抗菌治疗,以便怀疑细菌感染。针对预防卡氏肺囊虫肺炎复方新诺明应考虑接受高剂量糖皮质激素。开始糖皮质激素治疗前的特定感染筛查(特别是结核病),并在需要时及时开始抗微生物治疗,可以降低严重感染的风险。

肾上腺功能不全:主要管理策略是使用逐渐减量的方案来确保肾上腺恢复到足够的功能水平。逐渐减量是一种标准技术,建议所有患者停止治疗或减少糖皮质激素暴露,因此它被广泛使用; 然而,更平缓的锥形和ACTH刺激测试可能是适当的高危患者。迄今为止,尚未确定有关暴露时间和肾上腺抑制程度的最佳减量方案。

结论

GCA患者通常需要长期使用糖皮质激素治疗; 因此,挑战在于通过尽可能多地应用糖皮质激素治疗以最大限度地控制疾病和预防随后的复发,但尽可能减少糖皮质激素相关AE的发生,从而使每位患者的益处 - 风险比最大化。

应该在每个患者中考虑应用糖皮质激素治疗策略,并按照国际和国家指南的建议使用合并症风险管理。对于长期糖皮质激素治疗相关并发症的有效预防或管理对降低GCA患者的发病率和死亡率至关重要。患者需要详细了解他们的疾病和生活方式因素,以减少糖皮质激素相关疾病的负担。

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