工伤等级鉴定申请表范本

2015-09-07 - 性别选择

广义的工伤鉴定包括劳动能力鉴定和致残等级鉴定。窄义的工伤鉴定指致残等级鉴定。劳动能力鉴定也称劳动鉴定,是指劳动者在生产工作中因种种原因造成劳动能力不同程度的损害,致使劳动者在部分、大部分或完全丧失劳动能力时,有关部门在医学方面对其做出的鉴别和评定。通常情况下,我国的劳动能力鉴定工作只负责因工伤或因病而导致的劳动能力鉴定问题。

工伤等级鉴定申请表范本
工伤等级鉴定申请表范本

那么如何申请工伤等级鉴定?申请工伤等级鉴定申请表怎么写?下文找法网小编为您整理一份工伤等级鉴定申请表范本,以供参考:

工伤等级鉴定申请表范本
工伤等级鉴定申请表范本

工伤等级鉴定申请表

申请人:

受伤害职工:

申请人与受伤害职工关系:

邮政编码:

联系电话:

填表日期: 年 月 日

填表说明

1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.

工伤等级鉴定申请表范本
工伤等级鉴定申请表范本

2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.

3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.

工伤等级鉴定申请表范本

4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.

5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.

工伤等级鉴定申请表范本

6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.

工伤等级鉴定申请表范本

7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.

工伤等级鉴定申请表范本

8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.

9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.

工伤等级鉴定申请表范本

职工姓名

性别

出生日期

年 月 日

身份证号码

家庭详细

住 址

职业,工种或工作岗位

入厂时间

年 月 日

工作单位

单位工伤保险参保日期

工伤等级鉴定申请表范本

年 月 日

职工工伤保险参保日期

年 月 日

申请认定工伤或视同工伤

事故时间

年 月 日

诊断时间

年 月 日

伤害部位或疾病名称

伤害程度

工伤等级鉴定申请表范本

轻伤□重伤□死亡□

接触职业病危害时间

接触职业病危害岗位

职业病名称

单位工伤保险参保编号

职工个人养老保险编号

受伤害经过简述:

受伤害职工或亲属意见:

签字

年 月 日

用人单位意见:

法定代表人签字

年 月 日

劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:

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